Inhalációs készítmények a kisállatgyógyászatban

Az embergyógyászatban már bevált inhalációs készítmények megfelelő adapterrel az állatgyógyászatban is jól használhatók, kihasználva annak minden előnyét. Humán vonalon két fő típust különböztetünk meg:

  • DPI (dry powder inhaler) – inhalációs por forma, ahol a beteg a gyógyszert por formájában a készüléken keresztüli aktív belégzéssel juttatja le a tüdejébe. Állatgyógyászatban épp ezért ezek a típusok nem használhatóak. Az USA és egyes országok az MDI készítményeket már a hajtógáz miatt kivonják a forgalomból, és ezt alkalmazzák döntően.
  • MDI (metered dose inhaler) – túlnyomásos inhalációs szuszpenziók, ahol a beteg hajtógáz segítségével, aeroszol formájában juttatja ki, majd lélegzi le a gyógyszert. Az itt leírt információk ezekre a készülékekre vonatkoznak.
  • (ide tartozik még a nebulizáció, ahol egy aeroszol ködképzés történik az adott gyógyszerből,és abban tartózkodva, vagy maszk segítségével azt lélegzi be a beteg, ebben a cikkben ezzel nem foglalkozunk)

Az inhalációs terápia előnye a szisztémás (per os / injekciós) gyógyszerbevitellel szemben, hogy

  • a légutakban és a tüdőben magas gyógyszer koncentrációt érhetünk el
  • a hatás a kívánt helyen gyorsabban jelentkezik
  • a szisztémás mellékhatások mértéke nagymértékben csökken (pl. hypothamalus-hypophyis-mellékvese tengely szupressziója tekintetében), vagy elhanyagolható (immunszuppresszió)

Az gyermek-, és állatgyógyászatban probléma, hogy az inhalátor használatához azt szájba kell venni, és a kifújáshoz képest megfelelő időpontban kell belélegezni. Ezt áthidalandó a gyermekgyógyászatból átvéve, már állatorvosi vonalon is elérhetőek  olyan ún. inhalációs kamrák / “spacer”-ek (AeroDawg kutyáknak, Aerokat macskáknak és AeroHippus lovaknak), melyek egyfajta pufferként tárolják a kifújt gyógyszert, amiből az állatok 7-10 légvétel során veszik fel a kívánt aeroszol mennyiséget. Ennek a kezelési módnak további előnye, hogy

  • így 80%-kal csökken a gyógyszerlerakódás az oropharynxban
  • tovább csökken a szisztémás felszívódás veszélye
  • a garat helyi fertőzései (főleg gombás) kevésbé fordulnak elő
  • valamint a köhögési inger sem jelentkezik annyira. Emiatt már felnőtt embereknél is elterjedőben van az ilyen eszközök használata.

Állatgyógyászatban az indikációs területek főleg a következők:

  1. macska aszthma
  2. macska krónikus bronchitis
  3. kutya krónikus bronchitis
  4. tüdő fibrosis (westhighland west terrier)
  5. légcsőkollapszus
  6. dyspnoe bronchus constrictio miatt

A fenti kórképek kapcsán fontos megjegyezni, hogy a légutak sajátos biofizikája miatt elmondható, hogy azok keresztmetszetének 50%-os csökkenése a mögötte lévő tüdőfelület esetén 1/16-ára csökkenti az átáramló levegő mennyiségét. Ebből az következik, hogy már egy kis átmérő csökkenés is komoly problémákat okozhat, de az is, hogy már egy kis tágulás is nagy javulást idéz elő. A cél tehát a gyulladáscsökkentés és a hörgők tágítása. Fontos az is, hogy ne csak az akut eseteket kezeljük, hanem hosszú távon, mert kezelés nélkül a betegség előrehaladtával a tüdő és légút “remodeling” történik, ami már nem lesz visszafordítható, és a tünetek egyre nehezebben lesznek kezelhetők, fibrózis alakul ki.

A leggyakrabban használt készítmények a glükokortikoidok (fluticasone), és a B2 agonisták (albuterol, salmeterol), de használhatók atropin derivátumok (ipratropium bromid), és klorid csatorna blokkolók (cromolin Na, nedocromin) is.

Fluticasone (Flixotide Evohaler)

A dexametazonnál 16X potensebb glükokortikoid molekula. Mérete viszonylag nagy, így a felszívódása per os nem jó, a légutakban azonban ez a tulajdonsága kevésbé probléma. Hatása azonban inhalációs készítmény esetén sem azonnali, 1-2 hét után jelentkezik. Adagja rendszerint 125-250 mcg, napi 1-2x. Hosszú távon használjuk, gyulladáscsökkentésre. Albuterollal együtt adva másodikként, kb 10 perc elteltével alkalmazandó.

Albuterol / salbutamol (Ventolin Evohaler)

B2 agonista, hörgők simaizmának ellazítására (hörgőtágításra) használjuk, minimális szisztémás mellékhatásokkal. Hatása 1-5 perc után jelentkezik, de nem tartós, így szükség esetén 30 percenként ismételhető, 4-6 órán keresztül akár. Akut esetekben hasznos, szükség esetén. Hosszú távon nem javasolt, mert racém vegyület, és az egyik enantiomer hosszú távon gyulladáskeltő hatású.

Salmeterol (Serevent Evohaler)

Szintén B2 agonista, lassabban kialakuló (15-30 p), de hosszabban tartó (>12 ó) hatással. Akut esetekre nem alkalmas, azonban hosszabb távon a szteroid hatását potencírozza, és tágan tartja a hörgőket. Adagja napi 1-2 adag. Kombinációs készítményként is elérhető, Seretide Evohaler néven.

Ipratropium bromid (Atrovent N)

Atropin derivátum, jóval kevesebb mellékhatással. Ha albuterol nem elég, bronchodilatatióra alkalmazható, kiegészítésként. Főként lovaknál használják, de macskáknál is hasznos lehet.

Cromolin, Nedocromin

Klorid csatorna blokkoló, a hízósejtek mediátor anyagainak kibocsátását szabályozza, és az ún. eosinophil recruitment-et csökkenti.

A fenti készítmények tehát mind használhatók az említett Aerokat / Aerodowg eszközökkel, az adapter segítségével. A hozzászoktatás idején külön javasoljuk megszoktatni (jutalmazás) az orri részhez helyezést, és a hangot, amit az inhalátor kiad lenyomáskor. Amikor már mindkettőt megszokta, akkor érdemes elkezdeni használni az inhalációs kamrát. A befúvás lehetőleg a légzésfigyelő szelep függőleges állásában (kilégzés), majd 7-10 légvételt kell várni a maszkkal az állat orrán ( a légvételek számolhatók a légzésfigyelő szelep segítségével).

 

Példa: Macska aszthma kezelése (Hungarovet Állatkórház)

Enyhe fokú – fluticasone hosszú távon napi 2×125 mcg, majd csökkenteni 1×125, vagy kétnaponta 125 mcg-re, salbutamol szükség esetén

Közepes fokú – prednisolon 1mg/kg po. 5 napig, majd lehetőség szerint elhagyni, mellette fluticasone 2×125 mcg, (+/- salmeterol), salbutamol szükség esetén

Súlyos fokú – prednisolon 1 mg/kg minden másnap, hosszú távon, mellette fluticasone 2×250 mcg, (+/- salmeterol) salbutamol szükség esetén

Roham esetén – salbutamol, akár 30 percenként ismételve, O2 terápia, szükség esetén nyugtatás, iv. glükokortikoid.

 

Dr. Bendzsel Dániel

Hungarovet Állatkórház

 

 

Forrás és irodalom:

Chang, C. H., et al. (2011). The impact of oral versus inhaled glucocorticoids on allergen specific IgE testing in experimentally asthmatic cats. Veterinary Immunology and Immunopathology 144 (3-4): 437-41.

Cohn, L. A., et al. (2010). Effects of fluticasone propionate dosage in an experimental model of feline asthma. Jnl Fel Med Surg 12 : 91-6.

Cohn, L.A., et al. (2008) Endocrine and immunologic effects of inhaled fluticasone proprionate in healthy dogs. J Vet Med. 2008 Jan-Feb

Dauvillier, J., et al. (2011). Effect of Long-Term Fluticasone Treatment on Immune Function in Horses with Heaves. Journal of Veterinary Internal Medicine 25 (3): 549-57.

Hawkins, E (2016) Tracheal and Bronchomalacia: Where We Are in 2016  – Management Strategies. Proceedings: ACVIM 2016 Veterinary Information Network

Hawkins, E. (2009). Treating Canine Chronic Bronchitis: Revisiting the Basics. Proceedings: WVC.  Veterinary Information Network

Johnson, L. (2007). The coughing dog. Proceedings: Univ Cal-Davis Canine Medicine Symposium. accessed via Veterinary Information Network

Leclere, M., et al. (2013). Inhaled Corticosteroids and Antigen Avoidance in Heaves: A Yearlong Study. ACVIM.  Veterinary Information Network

Leemans J., et al. (2012). Effect of short term oral and inhaled corticosteroids on airway inflammation and responsiveness in a feline acute asthma model. The Veterinary Journal, Vol. 192, Issue 1, 2012.

Melamies, M., et al. (2012). Endocrine effects of inhaled budesonide compared with inhaled fluticasone propionate and oral prednisolone in healthy Beagle dogs. Veterinary Journal 194 (3): 349-53.

Padrid, P. (2006). Diagnosis and therapy of feline asthma. Proceedings: ACVIM 2006. Veterinary Information Network

Padrid, P. (2008). Inhaled Steroids to Treat Feline Lower Airway Disease: 300 Cases 1995-2007. Proceedings: ACVIM. Veterinary Information Network

Rozanski, E., et al. (2013 ). Fluticasone or Prednisolone for Treatment of Cats with Naturally- Occurring Lower Airway Disease. ACVIM, Veterinary Information Network

Reinero, CR. , et al. (2006) Inhaled flunisolide suppresses the hypothalamic-pituitary-adrenocortical axis, but has minimal systemic immune effects in healthy cats. J Vet Intern Med 2006 Jan-Feb

Scherk, M. (2010). Bronchopulmonary Disease in Cats – Is It Really Asthma? Wild West Veterinary Conference, Vancouver. Veterinary Information Network

Sumner, C. & E. Rozanski (2013). Management of Respiratory Emergencies in Small Animals. Veterinary Clinics of North America: Small Animal Practice 43 (4): 799-815.

Williams J. (2016). Management of Tracheal Collapse. Proceedings? WSAWA World Congress 2016. Veterinary Information Network